〖課堂筆記〗調配感覺的專家：職能治療師
人類通過感覺經驗製造感覺（feeling）；好的感覺能創造更好的生活感
2020年12月參加職能治療學會研討會，研討會最後由貢明娟資深職能治療師舉辦雖僅有一小時但卻精彩絕倫的工作坊，主題為『感覺帶領，動作跟隨：讀懂那無形的感覺功能及其所帶出來的其他』。工作坊最一開師貢老師分享了一部影片，內容是在臨床工作上常見到的畫面，一位心智障礙青少年ㄧ面抹著嘴上的口水，一面將口水用手磨蹭在公車窗戶上。若那孩子是一般發展的兒童，可能會被責備？遭毒打一番？還是被經過的路人訓斥是沒有教養的孩子為下場？
但仔細想想，那位孩子是故意耍調皮才這麼做的嗎？還是有些其他奧秘正在影響她呢？
感覺是人類認識世界的通道，人類自嬰兒階段就透過感覺來學習，像是看到物品、聞聞它的味道、感受它的重量、觸摸它的材質，或品嚐它的味道。先前曾經看到台中大雅區的惠明盲校影片分享，有位多重障礙的青年雖然看不見，但卻能運用聽覺其它感覺代償作為優勢感覺，並藉以學習鋼琴、彈奏音樂，並站上舞台，這令人萬分的敬佩！ 但有沒有一種可能性？有一類的孩子，可能拒絕感覺、排斥感覺，逃離感覺，那這類的孩子該要怎麼學習，與世界互動呢 ？
2020年教育總統獎 惠明盲校陳俊豪
影片連結：https://youtu.be/h7hj8_T75Lo
感覺防禦：拒絕感覺進入的保護機制
『沒感覺該要怎麼學？』 這是在貢老師工作坊中最印象深刻的一句話。若孩子不願接觸感覺該要如何與環境互動？
感覺防禦 (sensory defensiveness) 指的是當感覺刺激進入身體，而中樞神經接收到感覺的『戰鬥或逃避 (fight or flight）』反應 ，若孩童有感覺防禦則會容易將感覺解釋為負向的感受，並產生負向情緒及行為。簡單來說，感覺防禦是對過多的感覺刺激進入身體的保護機制。舉例來說，若是有天提心膽跳獨自地走在漆黑的小巷內，突如其來的聲響或觸碰都可能讓你嚇到逃跑吧 ！而感覺防禦的孩子則隨時隨地處在這樣高度緊張的狀態。
不就是不喜歡感覺，有什麼大不了 呢？
逃避感覺確實有它對發展的負向影響。這種令人害怕或嫌惡的經驗可能讓人覺得不想再從事某種特定活動。感覺防禦可能造成孩子因為趨避特定感覺而缺乏特定感覺的攝取，影響感覺處理的經驗則可能影響發展。此外，也會影響表現，像是聽覺防禦的孩童可能會影響專注度，容易被細小的聲音干擾或影響情緒，而觸覺防禦的孩子可能容易被觸碰嚇到、表現較疏離同儕，避免被他人觸碰，或者穿衣服需要花很多時間等。
威爾巴格母女推廣的『威爾巴格治療』
威爾巴格治療 (Wilbarger approach），正式名稱是深壓覺與本體覺技術 (Deep pressure and prorprioception technique, DPPT)，以及口腔觸覺技術 (Oral tactile technique,OTT)，屬感覺統合治療的其中一個分支。這種治療方法是針對觸覺防禦 (tactile defensiveness) 孩童設計，觸覺防禦的孩子對於許多觸碰十分敏感，通常表現拒絕或害怕任何他人或物件對自己身體觸碰與靠近，有些孩童因此無法在活動間轉換 （只喜歡做同類型的活動)。
該治療方法由Patricia Wilbarger發展，她是名職能治療師，也是精熟感覺餐 (sensory diet) 概念的臨床心理師，並與同是職能治療師的女兒Julia Wilbarger在過去幾十年間舉辦工作坊來訓練各地臨床工作者本治療方案的應用。
威爾巴格治療會使用用柔軟、塑膠製的手術刷或Therapressure Brush (具專利的觸覺刷) 在孩子的皮膚上刷動2 – 3分鐘，且會使用穩固的壓力在皮膚上刷動，配合深壓按摩。刷毛通常會從孩童的雙臂開始，接著開始往下到腳部。發展者也建議，臉部、胸部以及肚子周圍建議不要刷，因為這是相較敏感的區域，若刷動這些區域可能會引起孩子的嫌惡反應，例如嘔吐或更加趨避感覺等。接著，也會用關節擠壓 (joint compression) 來供應本體覺經驗，也可以教導孩子給予自主給予的關節壓縮，像是開合跳、伏地挺身、或者肌肉等長收縮的運動等。而供應的量與流程也需要非常特別地針對孩子的特性來給予。此外，口腔觸覺按摩技術也常用在口腔防禦的個案，不過有時候臨床人員會考量此技術需要將手指放進孩童的口腔內，可能會有衛生及安全問題而忽視掉此技術的給予。
適用在哪些族群呢 ？
不可用在兩個月以下的嬰兒，或有自主神經或神經系統不穩定的嬰兒。凡有感覺防禦的孩童皆能使用，但必須要在職能治療師評估孩童狀況（感覺需求與特性）後給的『感覺處方』下提供，胡亂地提供感覺極有可能造成孩童許多未知的後遺症。
威爾巴格方法的療效與實證
根據2012年一篇針對威爾巴格治療方案的回顧指出，經過威爾巴格治療後能幫助孩子調節皮質醇濃度 (cortisol level，壓力荷爾蒙）、改善行為 （如：專注度、轉換多樣化的活動、減少被觸碰的恐懼感)，以及增加學校及社交參與表現。透過提升孩子神經系統接收進來的訊息之有效性，進而增進動作協調、功能性溝通、感覺調節，以及自我調節等。可惜的是，目前相關的研究較少且證據等級較低，仍需要小心地使用。不過，仍期待有天能有更高品質的實證證據產出以支持感覺餐實務工作。
感覺餐：吃飽喝足才能驅動行為
職能治療師是感覺營養師 （Sensory Nutritian)！ 感覺是驅動能量的營養元素
均衡的飲食要分配在五大類，感覺餐 (sensory diet) 也是類似的概念。多數人會自然地尋找特定的活動和經驗符合個人的需求及喜好，不過有些孩子可能因大腦結構或發展經驗的特質的特殊性，使讓孩童的感覺表現就像『感覺挑食』般，只喜歡特定感覺，或者『對特定感覺需求較大』而需要大量地攝取某些感覺，倘若感覺攝取來源受限，則可能造成孩子做出非適應社會的行為。回想文章最前面的那位心智障礙青少年，拍打、磨蹭窗戶、刺激嘴唇抹口水等行為有部分因素可能就是那孩子維持精神警醒的方法，或許在出門前先讓孩子『吃飽感覺』就能創造孩子在外有更多適應社會的行為。反過來想，感覺防禦的孩童就是『不愛吃感覺』或『害怕吃感覺』的孩子，威爾巴格治療就是由治療師根據感覺評估設計好的感覺餐讓孩子好入口，學習去適應跟調整感覺，並有合宜的行為、動作或表現產出。
讀懂『感覺』，接納且尊重『感覺』
我在臨床工作的過程，有時太習慣使用『行為』的觀點來看待個案，而忽略孩子的感覺需求。服務心智障礙青少年的經驗中也很習慣用『規定』或『限制』孩子從事某行為的方式改善特定行為重複的次數，但往往效果有限，且不過幾週孩子又打回原形。或許，能透過感覺的觀點，讀懂孩子可能的感覺需求，用新的方式來創造孩子的行為及發展。
『感覺』會影響『感覺』，第二個感覺指的是情緒所帶來的感受。但感覺的表現十分多樣，當我們讀懂孩子的感覺，接納與尊重你我之間『感覺』的差異性，感覺問題就有機會被解決。
References:
Wilbarger, P. & Wilbarger, J. (1991). Sensory. Defensiveness in Children Aged 2 – 12: An Intervention. Guide for Parents and Other Caretakers, Avanti. Educational Programs: Santa Barbara, CA.
蔡鴻儒, & 盧以. (2012). 感覺統合-理論與實務. 原作者: AC Bundy, & SJ Lane, & EA Murray). 台北市: 合記圖書出版社.(原著出版年: 2009).
Wilbarger, P. (1984, September). Planning an adequate sensory diet-application of sensory processing theory during the first year of life. Zero to Three, 7 – 12.
Wilbarger, J. & Wilbarger, P. (2002). Wilbarger approach to treating sensory defensiveness and clinical application of the sensory diet. Sections in alternative and complementary programs for intervention, In Bundy, A.C., Murray, E.A., & Lane, S. (Eds.). Sensory Integration: Theory and Practice, 2nd Ed. F.A. Davis, Philadelphia, PA.
Weeks, S., Boshoff, K., & Stewart, H. (2012). Systematic review of the effectiveness of the Wilbarger protocol with children. Pediatric Health, Medicine and Therapeutics, 3, 79 – 89.
（本文預計投稿本院醫訊）
