〖課堂筆記〗感覺是真的，理解是錯誤的
「治療師，為什麼你看不到病房裡有霧茫茫的黑雲籠罩？」
「有一天你就會相信我說的事情是真的了！」
「活屍啊！活屍啊！外面有活屍來了啊！」
上週末感覺很豐收，上台北參加郝柏瑋老師的 「傾聽症狀」工作坊。課程的核心著重傾聽精神疾病的症狀，包括妄想或幻聽。但其中也更多提到即便是沒有疾病的個體也會有「症狀 (symptoms)」，說明了症狀是身心連結的產物。身體是心靈的執行器與出口，惝若心靈中的「情緒」或 「慾望」沒有出口而淤積在體內時，這些感受可能會溢出心靈容器之外，而形成 「身體症狀」，像是心跳加快感、疼痛、痠痛或緊繃等。
對我而言，課程最大的收穫是我不再把幻聽或妄想等精神症狀視為「奇特的事」， 知道如何 「傾聽症狀」或找到症狀有意義的部分。過去我對精神症狀的態度總是「有症狀？那吃藥解決就好」、 「小心或避免與症狀溝通，以免強化增強症狀的信念，但大多選擇避談」或者 「雖然不與個案爭辯真實性，但對話也在暗示個案要有『與世界相關的現實感』」 。
症狀是具意義的，可以被傾聽或理解，這也是我前些年才發現的事情。不過，我曾不知道該如何處理它，只做到基本同理階段，大多還是非常小心地看待，或只等著醫師用藥物來「消除」 它。
有次參與某醫師團隊會議，醫師提到OOO個案覺得舌頭被魔神仔控制，但後來發現那其實是椎體外路徑症候群的副作用。這是我第一次注意到精神病人可以詮釋症狀。後續也在一次個案互動過程發現，「夜間睡眠時，被咒語控制而造成肩膀疼痛」的背後其實隱藏著五十肩。
並開始反思，不同生長文化背景也會有幻覺/妄想內容的差異性，且對個案而言是具備獨特意義的。同樣的幻聽卻有不同的內容或不同的詮釋，令人不禁想其中的意義是從哪裡塑造而成？
課程中，最感到新奇的是老師提到的拉岡精神分析 (Lucan’s Psychoanalysis)。拉岡 (Jacques-Marie-Émile Lacan，1901年4月13日－ 1981年9月9日) 是晚佛洛依德數十年的法國精神分析師，也被譽為法國的佛洛依德。老師提到，拉岡的理論擔心被後人曲解或超譯，大多用數學公式進行編寫與假設。昨天搭高鐵回家時，充滿好奇心地找了參考書籍來看，不過數學或邏輯極差的我，書內那些崩潰的數學公式讓我超級想吐血，只想撞牆而死 xD
不過後面也整理我的上課筆記，以及自己看書整理的內容與朋友分享
為什麼會選用拉岡精神分析呢？
老師說，古典的精神分析理論大多只針對歇斯底里症、精神官能或人格疾患等進行介入或做理論的假定，但拉岡是極少數針對精神病或妄想症進行分析的精神分析師。佛羅伊德的心理治療較重視防衛機轉或趨力及衝動，而拉岡更重視現存的問題以及精神病經驗所表達出的語言是如何表現在象徵界，就如何被傾聽。
拉岡將人的主體分成三個環，象徵界 (symbolic) 、想像界 (imaginary) 與真實/實在界 (reality)。
象徵界指的是我們所認識世界的常理狀態，像是我們認識麥當勞就知道M符號的黃色招牌是麥當勞，或者認定是速食店。
想像界指的是主體對於他者 (other) 的解釋或想像，例如：麥當勞對我來說是個邪惡的肥胖商店，但真的是這樣嗎？也是有人吃麥當勞減肥，不是嗎 ?(X) 因此，每個人的想像界都有不同的產物。
實在界是最不好解釋的，由於我們所認識的世界未必是「真」的世界，因為真實無法被定義，因此真實界所存的無法透由語言或我們的感官直接感受到。同樣以麥當勞舉例，除了描述麥當勞外觀與販售物品的象徵界，或宣稱麥當勞是邪惡肥胖餐廳的想像界，還有一些無法被語言解釋的「實在界」正在影響我們對麥當勞的看法或概念形成。換個角度想，「秘密」、 「新世紀 (new age)」或「荷歐波諾波諾」等所提到的 「吸引力法則」或「能量」概念可能都屬於實在界的一部分！為什麼說是一部分？因為我們無法確定我們所看到的 「真實」就是完全正確的那一面。
幻覺的形成
幻聽最早期被定義是 「在沒有任何外在刺激源下，而有的知覺經驗」，定義大多重視感覺與知覺經驗，並強調幻覺知覺經驗是非現實的。神經科學上也將幻聽定義為外界世界與腦內機制的失連 (disconnection)，像是腦部主動啟動了聽覺機制的運作，但外界卻沒有發生相關的事件而形成幻聽。
由於拉岡重視 「主體 (subject)」與 「符號 (signifier)」間的關聯，而主張幻覺不應只是感覺層級 (sensory level) 異狀，且不只以五感來展現。他更認為幻覺是高過於口語所能表達的層次，這也意味著感知覺可能是種媒介，功用是要延伸個體想像 (imaginary) 的維度，例如：聞到烤肉的味道，就把腦中所想像的萬家香畫面形成出來。
感知覺能力可以創造形態 (gestalt) 或其他心智表徵，而感知覺能力可以塑造自己的思考，想像力使得人類可以發展描繪感受經驗與經驗現實感的能力。在拉岡的定義裡，感知覺 (幻覺) 的表現可能是內在心靈結構的符號表徵，用來填補語言無法說出的議題，例如：精神病人最常聽到你去死，這不是憑空而來，而是來自內在世界。因此，檢視符號表徵的潛在運作過程會是分析師重要的工作之一。對拉岡而言，幻覺不是內心隨機的聲響，而是反映著自體無法解決的相關事件。
妄想的形成
病理上，妄想 (delusion) 通常被視爲阻礙精神病復元的指標，定義是一種不受相反事實和邏輯推理所糾正但堅信不疑的信念。 同時包括錯誤的判斷與邏輯推理。 即使把事實或已經被完全論證的理論擺在妄想者的面前，也很難動搖他的信念。佛洛依德對妄想的解釋是「無意識底下心智表徵的運作，用此來拯救或恢復個人的物我關係」。妄想使用的防衛機制主要是投射 (projection)，他認為投射是透過潛抑 (suppress) 的內在知覺，並將內容扭曲並投出意識上，以外在知覺可接受的方式展現，像是：脆弱、懦弱且害怕被欺負的內在害怕被發現，因此轉化成誇大妄想，認為自己是可以控制萬物的人。
拉岡起初也對投射的想法十分感興趣，在研究ㄧ段時間後，嚴正地批評投射的概念。他認為精神分析所認定的投射會使我們所處遇的個案被強加治療師對個案妄想內容的假設。此外，拉岡認為妄想製造了錨點，幫助我們了解個案對 「象徵界」的理解，且認為妄想這種思考變異可以用符號或隱喻來概念化（或說以現象看待）。首先，當個人隱喻 (議題) 被質問打斷時，主體則會失去保護自己的象徵界素材，也會使得主體感到崩壞，無法繼續生存。接著，隨主體發現空洞出現，則會開始尋找自我調節的方式，起初看到空洞時只會感覺到「奇特的內在經驗 (intimate exterioties」是種無法經由已知的語言或文字描述的感覺（不可言喻的感覺，感覺怪怪的），逐漸他們的狀態在各種外在線索的填補下轉變為「奇特的外在經驗（exterior intimacy)」。到最後一步，各種外在的符號表徵彼此勾勒，進行劇情編寫而形成妄想主題。
我們說「母親像月亮」、「妙語如珠」，那這是妄想嗎？媽媽根本就不像月亮，妙語也不是珠啊！但我們知道不是，因為我們會用「像」，而不是說「母親是月亮」或「妙語即珠」。
意味著我們的幻想還有象徵界支撐著，而精神病者的實在界無法被揭露的狀態，且象徵界也失去素材下，只能倚靠著幻想來填補他們的象徵界現有的空缺來製造安全的感受。
太玄了吧！！！
看完我還是ㄧ頭霧水！！！
感覺是真的，理解是錯誤的！
先前有思覺失調症的家人向我推薦一首歌，他用這首歌來描述他對家人的理解。是DSPS樂團的『D.S.P.S』，其歌詞只有一句話：
感覺是真的，理解是錯誤的
這首歌的歌詞相當有意思，也是我對精神症狀發展同理心的第一步。原本對精神症狀是帶著「非真實/錯誤」的眼光看待，但後來轉變成相信 「真實的主體經驗，但內容非真實/錯誤」 的觀點。
精神病主體是無意識的見證者：他確實看到、聽到，感覺到了無意識世界的紛擾 …
再更進一步來看，錯誤的理解並不是「主體對自己的心靈有錯誤的理解」 ，主體對心靈的詮釋絕對真實！然而，「他人」對主體思考所想像的「觀點」所造成的落差與不一致才是解讀為「錯誤」的因素。因此，嘗試「理解」可能是種錯誤，先傾聽再說吧！
我們都活在想像的世界裡頭，可能嘗試使用 「象徵界」的理解來詮釋所見的事，使得精神病的世界不被聽見，被拒於象徵世界的門外。症狀可能使人感到困擾，但症狀也正在訴說著主體意識下的樣貌。但要怎麼使得症狀的幻想世界不與象徵界互斥，這還很有得研究 😩
不是我在說話，而是話在說 「我」：我說話，來述說自己
參考資料：
1. The Subject of Psychosis：Lacanian Perspective
2. 郝柏瑋 諮商心理師/職能治療師『傾聽症狀工作坊』，2021/1/9–10．Mudan創意身心轉化工作室。新北市板橋區
3. 台灣拉岡實踐與推廣協會
