〖讀書筆記〗症狀在世界舞台上演出內心的小劇場
書籍：Psychotherapy for Psychosis：Integrating Cognitive-Behavioral and Psychodynamic Treatment, Chapter 3 Psychosis：An autographical play staged in the real world
Donald Winnicott認為，人類的生存以及自我認同都奠基於嬰兒時期與父母 (照顧者) 的關係。隨著人們的成長，這些內化的人際關係會形成未來與他者互動的「心智表徵 (mental representation)」。然而，我們對他者的內在表徵也是種個人印象，不只是對他人的印象的快照，或並建造我們內在的人際世界。
精神分析中的客體關係理論 (Psychoanalytic object relations theory) 著重在描述自我與他者心智表徵的互動，以及人們如何透過幻想 (fantasy) 以及心理防衛 (psychological defend) 來塑造想像。
體驗生活中的幻想
假設有天你一大早開著車上班， 看到醫院裡兩位分別在不同單位工作的男女同事騎著機車互載，而你開始猜著他們會不會是情侶。因此在心中會形成了一個劇情，假想著他們可能從同間公寓出門，而且昨晚還共度春宵，最後形成了一個他們是情侶關係的 「心智表徵」
而有位精神障礙婦人聽到公寓天花板上有鐵管的撞擊聲，而形成了些新的想法。因為聽到這些聲音，她正幻想著樓上鄰居正在用力敲擊那些屋內的鋼管，準備闖進家中威脅著她的安全，並窺探她的個人空間，並因此感到害怕恐懼
大家都能理解他們所碰到的境遇，而他們所給的說法都是一種故事描述，或稱是 「表演 (play)」。精神症狀是精神病患者表達生活的方式，表演出內心中認為有意義的部分，並且稱之為「象徵性的隱喻 (figurative metaphor)」。表演與妄想都是一種具創造力的表達方式，只是所用的主角與主題有所不同而已。
原生主體與抗衡對象有關的劇本 (the script with its primal protagnist and antagonist)：
劇本由三種經驗串流而成：已變的知覺 (altered perceptions)、已變的自我狀態 (altered self-status) 以及內在客體關係幻想 (object-related fantasies)。當危險出現時，表演 (play) 則會跳出來描繪原生兒童期的內在客體關係幻想，且硬生生地將幻想情節從背景 (潛意識) 拉上前景 (意識)以上，使得精神病患者親身經歷幻想情節。
我們的生活經驗中，無處不是兒童期的幻想，尤其是當自己陷入危險或害怕恐懼時就會出現，譬如說在黑暗的房間中幻想著床底下有怪物或女鬼等。因此，當某些心理客體威脅到自己時，讓自己感到不安的劇情就會跳出來，像是罪惡感出現時，就幻想著中情局、黑道或是政府追緝自己。
舞台 (the stage)
在這裏，表演的舞台不是在演藝廳，而是外在的真實世界，且受到強烈的情感所影響，伴隨著思考、感受，以及知覺疆界間彼此侵蝕，使得內心世界錯置為外在世界，讓內心的情節顯現於外在世界。對精神病患者而言，舞台的中心會是想要陷害自己的鄰居正悄悄地上樓梯，闖進房間，對自己地做一些壞事。而妄想知覺 (delusional perception) 則引出患者的思考、感受及知覺的混合心智，並將這些混雜的感覺及思考套進外在現實。以首次發病的精神病患者的觀點來解釋，當看到窗簾莫名地飄起，故事就開始了。
演員卡司 (the cast)
以精神病患的象徵性語言來看，具體象徵 (concrete metaphor) 就扮演了自我與他者，他們就是個案本人的自傳電影的演員，像是某些特定性別的對象、人工智慧，或者認為照顧自己醫護人員都是假扮的來陷害自己的演員。妄想的特質也可能透由不同的角色演出，只是這些劇本主題都只是心智的一小部分，個案將損毀掉的每個一小部分投射在與人或與事有關的心智表徵，並顯現在世界之外。
來自客體關係的劇本
客體關係中的「心理客體」無法透過肉眼所見，它是真實或想像的人事物的內心表徵。內在客體所進行的心智想像會由許多內在的碎片組成，如對自己有意義的人事物。精神病患者可能會想像腦筋被植入晶片或者聽到被人斥責的聲音，就是種內在客體關係。
內在客體關係在內心世界裡是無所不在的，像是本書作者幾年前賣掉舊車來換買新車，但他發現在他心中的舊汽車就像他的精神夥伴般，當他把舊車賣給新車主時，讓他感到像是背叛親密親人。
客體關係源自嬰兒時期，嬰兒會透生物上的經驗來回應正向或負向情緒，如肚子餓會哭，或感到舒服時會笑。因此，根據Klein的觀點，我們所經驗的開心或痛苦不只來自與外在互動過程，而是還涉及了心理的內在客體關係，她使用「phantasy」一字來表述無意識世界的客體關係幻想，不過原著書籍則用現代較熟悉的fantasy來代表各式的幻想。
Klein觀察到精神病患者的心智過程像是幼兒般，不過她卻從未認為孩童行為是具「精神病態的 (psychotic)」，也沒有提及精神病患是退化像小孩，而是認為精神病患者原生的心理處理過程正常地展現兒童期狀態。她也發現兒童個案在玩遊戲時，會用治療室內的玩具作為戲劇化的內在客體幻想的代替，像是其中某個娃娃被怪物吃掉、另個娃娃被安妥地放在床上被餵食，還有一些娃娃是某個國度的王子或公主。
迫害客體的形成
因為父母無法滿足嬰兒所有的需要，因此內在的緊張感會隨著需求未得滿足而隨之上升。一旦嬰兒等待撫慰的母親過久，嬰兒也無法喚起過去那可以讓自己感到舒適的回憶時，他們的內心則會將這不滿足的感受轉為攻擊性。
Klein學派提到，當攻擊性的緊張感過高的感覺就是人類內心危險且最強烈的焦慮與憤怒來源。嬰兒只能用「分裂 (split)」的防衛機轉將原生的心理客體分開，來解除焦慮，變成「好自我」(獲得正向經驗時) 與「壞自我」(當外在自我被想像成讓自己感到疼痛或痛苦的狀態)。
好壞客體不是以飢餓時不被滿足而形成焦慮感來做切分，而是「飢餓的感覺猶如外在攻擊自己的壞客體正在侵入自己，而認為壞客體是有意陷害自己的客體」。在這階段，嬰兒是不具備心智化 (mentalizing) 的能力 (沒辦法理解對方可能的意圖/讓人覺得比較自我中心) ，因此嬰兒會覺得這些傷害是大人有意製造的。年幼的嬰兒不會向媽媽說：「媽！當你把我最喜歡的玩具分給哥哥玩的時候，我好受傷」，而是：「你怎麼可以這樣！我恨你！」。雖然聽起來小孩好像很邪惡，但那時孩子也無法感受及表達對母親的憤怒與欽羨，而只能用這種方式將媽媽分成「好媽媽」與「壞媽媽」。
嬰兒早期分裂自我時，會將原生主體 (好自我) 與原生對抗者 (壞的迫害客體) 間的互動變成內在客體中的幻想，並在經歷疼痛或痛苦時，形成受害的情節。各式的妄想情節中，我們可以看到各種來自攻擊者端的幻想，但我們較難以觀察到個案重編自我的幻想。
舉例來說：當我們頭痛時，我們會說：「頭快爆炸了！」，在這裏我們將「我」與「頭」明明來自同個主體的物件切開來，卻沒提到「我」，這就是分裂的結果。而頭痛的感覺就像是被某個壞蛋放入炸彈般要被摧毀了 (摧毀另一個我)。此時，我們可以輕易地看迫害客體對「頭」的幻想，但觀察不到自我的存在。
Klein提到，原生的分裂也將迫害客體的攻擊裝進戲劇化的劇情之中，而劇情線會由原生內在客體關係的幻想來形成各樣的故事，劇情也可能會出現在孩子所玩的扮家家酒遊戲、童話故事、成人內心假想的小劇場，甚至精神病的妄想。通常精神病患無法辨識妄想是有意義的故事，因為原生抗衡對象的存在則是要表達無意識幻想所無法承接的情感，因此迫害客體的功能則是用來阻擋罪惡感或其他相關的負向情緒。
Klein在描述的內心機制時，曾提出「狂躁性防衛 (manic defenses)」概念，這些表現與躁症病人很相似，像是不合現實地誇大自己的才能，其中書中提到誇大性地幻想 「完美」，以及全能地幻想自己有控制術 (magically control) 能夠掌控迫害客體。
完美主義的幻想
當別人犯錯感到沮喪的時候，我們都會向對方說：「沒人是完美的」。這句話的功能是要用正向的言詞來整合我們的經驗，緩衝不完美的那一部分的自我缺陷，使自己能夠接納個人的整體。
不過，犯錯並不使主體受到威脅，而是自我仇恨與憤怒更能夠造成「壞」的感覺。正向的自我表徵能掩護來自超我的攻擊，因此在危機四伏的狀況下，人們更需要掩飾並維持自己的自尊。對精神病而言，若客體無法遠離自我懲罰，甚至無法原諒自己的過錯時，則會想像這些過錯甚為巨大，並開始形成代償性的完美主義幻想來防禦被攻擊的感受。惝若個體無法整合「好與壞」的自我表徵，內心則會開始想像正向的自我印象，讓自己盡可能地遠離壞印象，進而導致過度地覺得自己超級棒！
被迫害的自我就像是穿著防護罩的戰士，隨時需要確保裝備是不是有破口，免得自己的自我厭惡 (迫害者) 把自我給消滅了。當人覺得自我表徵不夠好的時候，為了要平衡掉犯錯的感覺，只能用完美無錯的幻想來支撐這一切，免得自尊災難性的坍塌。精神病患重新建造那誇大的自我來預防自我厭惡感，及支撐自尊，因而自稱自己是神，或傳奇人物等。
控制術幻想 (fantasies of magical control)
原生心靈也可能幻想自己能夠控制迫害客體，而污染物或毒物都是迫害客體的原型，被象徵性地用來描述自我受到威脅，並透過皮膚或經口侵入自己的身體。假想看看，那些噁心的細菌變成我們眼睛看得到的大小，這就像是迫害客體充斥在生活周圍的內在表徵。
對精神病患來說，可能會覺得藥物或食物被下毒，或者瓦斯或毒氣正竄入患者的房間 (象徵性地覺得這些物質穿過自我的疆界)。而強迫症常見的過度洗手的儀式也是種控制術幻想的型態，透過這種方式來防範自我受到壞人的侵入。
Welfred Bion在描述投射出的內在客體，他提出「怪異的物質 (bizarre object」的概念。
如果個案的幻想被驅逐，自我的碎片 (粒子) 則會帶來獨立與不受控制的感覺，此時需要透過外在客體來裝填 …. ；而個案會覺得自己被奇怪的物質包圍，而且奇怪的物質碎片跟外在現實很像，而且正在吞噬及包覆自己的性格。不過，這些碎片的事實上是湊滿真實世界拼圖的小方塊。
然而，腦入被植入晶片也是種「怪異的物質」，是個人的認知被賦予了新意義，但投射給晶片這個內在表徵。通常，晶片被認為是種植入個人思考與行為的工具，因此精神病患會以晶片作為過度反思自我覺察所存放的空間，若以Bion的觀點來解釋，他則會說晶片 (碎片) 包覆/吞噬了病患的自我覺察。
