〖讀書筆記〗 范特西創造妄想與現實
書籍：Psychotherapy for Psychosis：Integrating Cognitive-Behavioral and Psychodynamic Treatment, Chapter 1 Essential problems in psychosis and basic definition
(以下內容來自書籍，以及部分自己的解釋)
精神病最常見的妄想主題是被迫害 (persecutory agent)，像是認為家人或鄰居是中情局或者黑道要來殺害自己或調查自己的底細。不過，對精神病患者而言，這種危險、恐懼及害怕的感覺是可以真實感知到的，而不只是來自心底那讓自己失控的思考與感覺。
一般人能夠辨別來自內心的思考及感受，或身體的感覺或知覺，像是知道有人正在對我們說話，或只是自己在心中替自己打氣。這種「與自己」或「與客體/他者」相關的心智表徵 (mental representation) 所形成的思考、想法，與感知不會明顯地在主觀經驗經歷到；但對精神病患者而言，心智表徵 (思考或想法) 會被拉到意識之上，且將幻想真實地搬上外部世界的舞台上。
曾有學者認定，精神病患者感受到的妄想或幻覺是種「自我 (self) 與外在世界心理疆界 (psychological boundary) 發生故障」。健康的心理狀態指的是個人有辦法維持穩定的自我及他者 (self v.s. other）、思考與知覺 (thought v.s. perception)、幻想與記憶 (fantasy v.s. memory) 以及身體與心智 (body v.s. mind) 關係，並能區辨差異，非同為一體。佛洛依德學派也有類似的說法，Tausk稱之為 「自我界線的缺失 (loss of self boundary」，Federn認為這種自我感的缺失是種無法辨別「心智/思考」與「感覺」的經驗。如以下的例子：
ㄧ位精神病的婦人感覺到她已逝的貓在她的胃裡跑來跑去，因為在那個當下她十分希望她的貓就在她的身邊，而現在肚子上的身體感覺就像她過去飼養貓咪時的玩樂經驗。幻覺/妄想經驗會混雜各種心理狀態 ，如思考、感受與知覺經驗，並形成真實的主觀經驗。婦人無法辨別「思考與感覺」，而誤以為幻想就是回憶，認為現在的身體感覺就是心中所牽掛的貓所帶來。
記得去年底帶日間病房會員到豐原大郊遊，遊覽車司機悄悄地問我：「這些人是什麼人？為什麼他們要出去玩」？我回答說：「我們是精神科日間病房，他們都是先前患有精神科診斷，但還卻幾步路就到復元的人們」。接著，大哥更好奇地用台語問：「他們的神經有問題嗎（加上用食指比太陽穴轉來轉去的手勢）」。我開始向他介紹典型的幻覺及妄想症狀，司機好像也聽出些端倪，並開玩笑地說：「那我一天到晚想著要買樂透彩重大獎，我也是妄想嗎？」
我的現實感和妄想是一樣的嗎？
- 真實世界是由宇宙中各種小分子組成，我們可能會認為真實世界就像拍手的聲響般，或者也可能是在沒有人發出聲音的狀況下，仍感受世界很吵雜。我們不曉得所見的真實世界是一部分、或是全部，或者什麼都不是。不過，還是可以透過各種設備來量測各種客觀現實特質，像是體重、計步器或錄音。
- 現實 (或稱客觀現實) 是透過自己的感覺所經驗的世界樣貌，我們的大腦透過接受來自世界的各種感覺訊號的輸入，而去塑造這個世界的樣子。因此，基本上每個人所說的 「現實」是不一樣的，但我們常說的現實感應該稱為社會所共識的現實 (social consensual reality)，就是每個人所見到的相通事實。這類的現實感幫助人類理解世界，了解自己在哪、在幾時幾刻，或者學習各種社會的因果。
- 現實感經驗包含主觀經驗，且伴隨著意識上所感知的客觀現實。我們可能會相信某些事是真的，同時間知道有些事不是真的，就像我們一面相信著體重機上的數字，一面懷疑體重機好像量得不準 (因為變胖了 xD)。不過，我們對於世界的現實也可能因為一些緣故而扭曲、解離 (dissociate)、失真感 (derealization)，或感到似曾相識 (deja vu) ，而這些熟悉的感受所見的事實，也是受到干擾所形成的，所以現實是主、客觀事實的總和。
- 主觀現實或心理現實 (psychic reality) 指的是內心經驗，這些經驗大部分是來自無意識的資源，包含思考、感受，以及幻想都是發生在現實的事件後果。主觀現實的操作型定義受到「我們所經驗的客觀現實」來管轄，且經由情緒來支配 (我感覺到了什麼) 而不是邏輯 (發生了什麼事)。內心世界所包含的自我表徵 (以『我』為中心相關的記憶、思考、感受群集」，以及客體表徵 (與『在我以外的人或物』相關的記憶、思考與感受的矩陣)，都會受到無意識幻想 (unconscious fantasy) 所影響。
因此，現實感是主觀也是客觀的，同理思覺失調症個案的第一步就是試著了解他在感受上的真實，並不強制灌輸自己或社會共識的現實給對方，否則信任感會沒有機會被建立。
字義錯誤 (literal falsity) 與象徵面事實 (figurative truth)
有些人沒有成功升遷，或者輸掉遊戲的時候，會在嘴邊碎唸著「那些成功升遷的人/贏家一定是偷偷塞錢給長官才會被提拔」，那這是真的嗎？確實這是象徵面的事實，會形成這樣的幻想若許是來自內心對失敗的不甘心，對於失敗的不容許而想像的解釋，但卻用了「未證實」的劇本 (字義錯誤) 來填補。當然，精神病者可能會包裝更多層，而且深信那是確實發生的事，像是「我一定是受到媽祖的詛咒，媽祖只會偏心把祝福給別人」。在這裡，「媽祖」、「詛咒」、「偏心」，或「疼惜」可能都是某些內心世界的象徵。
補充：書中提到，認知行為治療適合用來處理「字義錯誤」，治療師會協助個案檢視自己對外部世界的信念，以及覺察到異常經驗。如果治療師能成功動搖個案對精神症狀的信念，就會向個案說：「就目前的結果來看，雖然此時此刻的你有這樣的想法，不過這些想法似乎無法反映你所經歷這些事的所有狀態，我們還需要更努力去思考，還有沒有其他想法可以補足觀點上的限制？」。使用認知行為技術時，治療師會幫助個案挑戰信念，挑戰個案是如何用語言來躲避外在世界 (或保護自己)，搭建新的舞台使個案能夠形成新的信念在世界展現。用認知行為治療的語言來說，精神動力的詮釋就是個案經驗的替代性解釋 。
精神動力技術則用來處理與精神症狀相關的象徵面事實，目標不在消除症狀，而是正視心理健康狀態並與之共處。通常個案在了解自己對外部世界的信念已有錯誤的詮釋後，已經有辦法因應並理解幻覺對他們沒有是影響力的。但有些個案仍會因為一些童年創傷使他們的客體關係出現不穩定的狀態，而造成後續生活與人際仍有負面影響，則需要更進一步長期的治療。
幻想 (fantasy) 創造了妄想與現實，但內在/外在現實的混淆或自我功能的缺失使得精神病患的內心世界搬上了真實世界
